■ 지능정보화 기본법 시행규칙 [별지 제3호서식]
정보통신접근성 품질인증 신청서	웹사이트
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 하고, 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일		발급일		처리기간	갱신 30일 이내, 신규 60일 이내
신청인 (신청기관)	업체(기관)명	사업자 또는 법인 등록번호
주 소	대표자 성명
실 무 책 임 자	성 명	부 서	직 위
전화번호	전자우편
개발(운영) 업체	업체명	사업자 또는 법인 등록번호
주 소	대표자 성명
담당자	성 명	부 서	직 위
전화번호	전자우편
신 청 품 목	웹사이트 주소
인증신청의 구분	[ ] 최초
[ ] 갱신	기존 인증 유효기간( . . . ∼ . . .)
품질인증의 범위
※ 사이트명을 기재하시면 됩니다.
「지능정보화 기본법」 제47조제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위와 같이 정보통신접근성 품질인증을 신청합니다.
2022 년 월 일
신 청 인 (또는 대리인)	(서명 또는 인)
	( 전화번호 : )
(사)한국시각장애인연합회 한국웹접근성평가센터	귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

별첨 : 추가사항

세금계산서 발행관련	발행구분 (발행기관 체크)	신 청 기 관 ( )
		개발(운영)업체 ( )
	담당자	성 명	부 서	직 위
		전화번호	전자우편

로그인 테스트계정	테스트ID		테스트PW
	※. 홈페이지에 로그인 항목이 있으면 반드시 기재해 주셔야 합니다. 이외에 심사에 필요한 정보는 추가적으로 제공해주셔야 합니다.